“There’s nothing wrong with having a tree as a friend “

~ Bob Ross ~

Aanmelden

Aanmeldformulier praktijk Komorebi

"*" geeft vereiste velden aan

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsels

Achternaam *

Geslacht

Geboortedatum*

DD dash MM dash JJJJ

Geboorteland

Burgerlijkestaat

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

BSN*

ID type

ID nummer

Opleidingsniveau

Zorgverzekeraar*

Betaalt u de behandeling zelf, vul dan zelf betalen in.

Polisnummer*

Het polisnummer (en de startdatum) is nodig om de facturatie juist aan te maken.

Startdatum zorgverzekering*

Huisarts

Nodig indien u de behandeling, indien er sprake is van een vergoede diagnose, (gedeeltelijk) wilt declareren bij uw Zorgverzekeraar

Verwijsbrief*

Let op: alleen wanneer er sprake is van een vergoede diagnose kan behandeling gedeeltelijk vergoed worden door de Zorgverzekeraar. U heeft in dit geval een verwijsbrief nodig. U betaalt de behandeling per sessie eerst zelf en kunt, afhankelijk van uw polis voor gedeeltelijke vergoeding in aanmerking komen. Ik adviseer u hiervoor zelf uw polis te controleren. Wanneer er geen sprake is van een vergoede diagnose, betaalt u of een werkgever de behandeling zelf.

Ik wil me aanmelden voor:*

Losse buitengesprekken

Pakket Ceder (4 gesprekken van 1 uur) - zelf betalen of door werkgever

Pakket Mos (6 gesprekken van 1 uur) - zelf betalen of door werkgever

Pakket Bos (3 gesprekken van 2 uur) - zelf betalen of door werkgever

Pakket Berk (8 gesprekken van 1 uur) - zelf betalen of door werkgever

Ik heb een verwijsbrief en kom in aanmerking voor een (gedeeltelijk) vergoede behandeling door de Zorgverzekeraar (GBGGZ)

Spar-sessies (buiteninspiratie of coaching voor GGZ-professionals)

Supervisie (buiten, voor psychologen)

Anders

Opmerkingen / vragen?

Instemming*

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van praktijk Komorebi.

Bekijk hier de algemene voorwaarden

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Ga je mee wandelen?

Wil je meer informatie over wat Praktijk Komorebi voor jou of jouw organisatie kan betekenen? Of wil je als verwijzer contact om te overleggen? Vul dan onderstaand contactformulier in. Uiteraard kun je me ook per mail bereiken via renee@praktijkkomorebi.nl
of telefonisch via +316-47 441 366.

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer

Adres en woonplaats

Maak een keuze:

Onderwerp

Bericht

8 + 1 =