Aanmelden

Aanmeldformulier praktijk Komorebi

"*" geeft vereiste velden aan

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsels

Achternaam *

Geslacht

Geboortedatum*

Burgerlijkestaat

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

BSN*

ID type

ID nummer

Opleidingsniveau

Zorgverzekeraar*

Betaalt u de behandeling zelf, vul dan zelf betalen in.

Polisnummer*

Het polisnummer is nodig om de facturatie juist aan te maken.

Huisarts

Nodig als u de behandeling, indien er sprake is van een vergoede diagnose, (gedeeltelijk) wilt declareren bij uw Zorgverzekeraar

Verwijsbrief*

Let op: alleen wanneer er sprake is van een vergoede diagnose kan behandeling gedeeltelijk vergoed worden door de Zorgverzekeraar. U heeft in dit geval een verwijsbrief nodig. U betaalt de behandeling per sessie eerst zelf en kunt, afhankelijk van uw polis voor gedeeltelijke vergoeding in aanmerking komen. Ik adviseer u hiervoor zelf uw polis te controleren. Wanneer er geen sprake is van een vergoede diagnose, betaalt u of een werkgever de behandeling zelf.

Ik wil me aanmelden voor:*

Ik heb een verwijsbrief en kom in aanmerking voor een (gedeeltelijk) vergoede behandeling door de Zorgverzekeraar (GBGGZ)

Losse buitengesprekken

Een pakket, nader overeen te komen - zelf betalen of door werkgever

Supervisie (buiten, voor psychologen)

Spar-sessies (buiteninspiratie of coaching voor GGZ-professionals)

Anders

Opmerkingen / vragen?

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Ga je mee wandelen?

Wil je meer informatie over wat Praktijk Komorebi voor jou of jouw organisatie kan betekenen? Of wil je als verwijzer contact om te overleggen? Vul dan onderstaand contactformulier in. Uiteraard kun je me ook per mail bereiken via renee@praktijkkomorebi.nl
of telefonisch via +316-47 441 366.